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中国病案协会培训PPT——第二章肿瘤(C00-D48)

  一、 编码范围
       
         C00—C97恶性肿瘤

         D00—D09原位肿瘤

         D10—36良性肿瘤  

         D37—D48动态未定或动态未知的肿瘤
二、编码规则
1、未指明是继发按原发
如果诊断没有指明是继发性的肿瘤,索引中也没有其他说明,则肿瘤编码按原发性处理。
-跨越系统的肿瘤在ICD-10中没有象ICD-9中那样明确地指出具体的类目,根据ICD-9将其分类到195其他部位和部位未明确的肿瘤的情况,我们也将其分类于C76.8。
三、肿瘤的概念及命名
(一)良性肿瘤与恶性肿瘤的概念及命名
1、概念
(1)、恶性肿瘤:细胞以浸润性方式生长,并可以通过淋巴、血液、浆膜腔转移。
(2)、良性肿瘤:细胞不以浸润性方式生长且生长缓慢,肿瘤有一个完整的被膜,细胞不转移。
2.肿瘤的命名
肿瘤的命名主要是根据肿瘤的组织来源:
(1)良性肿瘤的命名
细胞或组织名称+瘤
例如:上皮细胞瘤、鳞状细胞瘤(是以细    胞名称+瘤命名的)。
            平滑肌瘤、血管瘤(是以组织名称+瘤命名的)。 
(2)恶性肿瘤的命名
    1)癌
恶性肿瘤如果发生在来源于内外胚层的组织,命名就采用细胞名称+癌。
例如:鳞状细胞癌、腺癌、嫌色细胞癌。
2)肉瘤
来源于间胚层的恶性肿瘤称为肉瘤。间胚层的组织包括:纤维组织、血管组织、淋巴组织、脂肪组织、软骨组织、骨、平滑肌组织、横纹肌组织、淋巴结组织等等。命名采用组织名称+肉瘤。
例如:血管肉瘤、淋巴肉瘤、脂肪肉瘤等等。
上述为一般肿瘤的命名方法,但并不完全如此。有的称之为“瘤”的并不是肿瘤,如:动脉瘤,类肉瘤,胆脂瘤等;有的称之为“瘤”的肿瘤也不是良性的,如:淋巴瘤,浆细胞骨髓瘤都是恶性的肿瘤;有的没有“瘤”、“癌”、“肉瘤”字样的反而是肿瘤,如:真性红细胞增多症,顽固性贫血都是交界恶性的肿瘤。 
(二)有关名词
1、原位癌 :局限于起源的表浅部位,细胞没有基底膜的浸润,但有恶性改变。
2、癌瘤 :癌瘤是除淋巴和血液以外的恶性肿瘤的总称,英文可译为cancer。它包括上皮细胞癌carcinoma(通常称之为“癌”)和肉瘤sarcoma
3、性质未特指 (性质未肯定):肿物未做病理检查,临床诊断为肿瘤。
4、动态未定(行为未定或交界恶性):通过病理组织学的检查,肿瘤处于良恶性之间,即瘤细胞的良恶性转化方向不明确。 
5、肿瘤的功能活性 :是指肿瘤具有影响内分泌功能的能力,需要采用第四章内分泌、营养和代谢疾病的编码附加说明。
6、结缔组织

    结缔组织(分类所指)包括 :纤维、血管、淋巴、脂肪、
                     
                     软骨、骨、平滑肌、横纹肌
                     
                     和淋巴结组织等等
四、肿瘤的编码与编码方法
一个肿瘤除了部位编码外,还有一个形态学编码。肿瘤部位编码的第一个轴心是动态(恶性、良性、原位、未肯定、继发性),第二个轴心是部位。
形态学编码是用来表明肿瘤细胞的结构和形态。形态学编码的特点是有M字母,并在其后跟随4个数字,然后是一斜线加一个数字,如:M9800/3。 
一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码,有时甚至还有功能活性的编码。如果肿瘤有转移,还需要编码转移部位的肿瘤。因此,一个肿瘤病人,至少有二个编码。
肿瘤的形态学编码是采用组织学 + 动态编码构成,例如:M8550/3 腺泡细胞瘤,M8550是组织学编码,表示是腺泡组织,而/3表示恶性。 
肿瘤的动态编码有固定的意义,表示如下:
      /0 良性
      /1交界恶性(动态未定),或性质未特指
      /2 原位癌
      /3 恶性
      /6 继发性肿瘤
肿瘤的编码方法不同于一般疾病,它需要首先确定形态学的主导词,查找形态学的编码,然后再根据指示查找部位编码。查找编码步骤如下:
1.确定肿瘤形态学的主导词。
2.在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编码。
3.在第一卷中核对肿瘤的形态学编码。
4.根据形态学编码的指示在索引中(1364页)肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码。
5.在第一卷中核对肿瘤的部位编码。

例如:肺腺癌 (部位编码:C34.9,形态学编码:M8140/3)
首先查:腺癌(M8140/3)- 另见 肿瘤,恶性(索引1164页)
然后查:肿瘤,肿瘤性 (索引1364页)- 肺   C34.9 (索引1370页,恶性栏)
例如:膀胱移行性乳头状瘤 (部位编码:D41.4 ,形态学编码:M8120/1)
查:乳头状瘤(M8050/0)- 另见 肿瘤,良性(索引927页)
- 膀胱(泌尿道)(移行细胞)(M8120/1)D41.4
注:此例在形态学编码后列出了所需的部位编码,因此不必到肿瘤表中查部位编码。

这种操作步骤不能颠倒,因为有四种情况使肿瘤的部位编码直接在形态学后面给出,如果先行查部位编码,反而不对。
例如:胃淋巴肉瘤,要查淋巴肉瘤,得到正确的编码是C85.0 M9592/3,部位编码已经列出。如果先在肿瘤表中查胃恶性肿瘤的部位编码,得到C16.9是一个错误的编码,因为淋巴肉瘤是不分部位的。
 
四种直接在形态学编码之后给出部位编码的情况如下:
- 无法区分部位的肿瘤:如,血液性的肿瘤,淋巴瘤
- 不区分部位的肿瘤:如脂肪瘤,血管瘤
- 特殊组织或部位肿瘤:如肝细胞瘤,脑膜瘤
- 某些未指出部位的肿瘤:如内胚窦瘤,G细胞瘤
血液性的肿瘤有自己的独立分类,其部位编码不在肿瘤表中而在每种血液肿瘤的形态学后直接给出。
 
肿瘤的部位编码除了直接在形态学后给出的以外,都要到肿瘤表中查找,所谓肿瘤表,即指以主导词“肿瘤”项下的部位列表,位于第三卷1364页。
在肿瘤表中,要注意特指的组织,有皮肤、骨、结缔组织等等。如果需要查找特指组织,则在形态学编码之后会给出提示,这时必须按提示查,不能直接查找部位,否则也会出错。 
 
例如结缔组织肿瘤的查找方式:
在“肿瘤”主导词下,找某种组织的修饰词,如,骨、软骨或神经等,然后再找具体的部位。在“肿瘤”主导词下不能找到具体的某种结缔组织(如:肌肉)时,则要查结缔组织,然后再找部位。
如果用以上方法,在部位表中不能查到所要的部位,则直接在“肿瘤”主导词下查找部位。查找顺序不能颠倒,例如:胫骨恶性肿瘤,应当先查骨,如果先查结缔组织,则可查到小腿C49.9的编码,而正确的编码应是C40.2
 
肿瘤的动态未定和性质未特指在ICD-10中合二而一,部位编码不再区分,但性质完全不同。前者是做了病理检查,肿瘤已明确是处于交界恶性,而后者没有做病理检查,其肿瘤的形态学和动态都不明确。在临床分类中,对于动态未定和性质未特指的肿瘤有区分的必要,可通过肿瘤形态学编码M8000/1来控制。
肿瘤的形态学在ICD-10的分类中变化不大,例如,骨源性和齿源性的肿瘤仍编码在M918-M934之间。但是个别也有调整,如:浆细胞瘤、类癌瘤在ICD-9中都是交界恶性肿瘤,在ICD-10中是恶性肿瘤。
 
五、有关分类的说明
1、某些原位癌 :CIN Ⅲ  VIN Ⅲ  VAIN Ⅲ
     子宫颈发育不良三级(CIN III)、会阴发育不良三级(VIN III)和阴道发育不良三级(VAIN III)按原位癌分类。发育不良I级和II级按身体系统疾病分类。
2、继发性肿瘤
      继发性肿瘤编码的查找方法与原发性肿瘤一样。由于继发性肿瘤是从某原发部位转移到其他部位,其形态学编码的组织类型编码不变,但要将动态编码改为/6,其部位编码在肿瘤表中的继发性栏内查找
 
3、复发癌 :复发癌是指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤,在编码时按原发癌处理。
例如:   肺腺癌术后复发    C34.9    M8140/3

4、复合癌:概念、确定及编码规则 
在ICD-9中,没有专门的编码,过去是分别编码,选择医师首先提及的肿瘤作为主要编码。现在的综合编码是C97,具体情况可作为附加编码。如:多发性骨髓瘤和前列腺腺癌,编码为C97,附加编码C90.0多发性骨髓瘤和C61前列腺腺癌。
 
5、交搭跨越恶性肿瘤与复合癌的区别

  交搭跨越是1个恶性肿瘤发生于2个或以上的相邻部位且起源不明,在部位分类时,有相应的规则  
            
   复合癌是2个或2个以上的独立的原发恶性肿瘤,分类时,主要编码都是C97。
 
6、恶性变
恶性变
恶性变也称癌变,可分良性肿瘤的恶性变和非肿瘤的恶性变。其编码规则为:
(1)恶性变的形态学编码
——良性肿瘤的恶性变,形态学编码只将动态编码改为/3。
    例如:子宫纤维肌瘤            D25.9     M8890/0
               子宫纤维肌瘤恶变     C55        M8890/3
——非肿瘤的恶变直接采用    M8000/3。
    例如:胃溃疡癌变        C16.9     M8000/3
(2)恶性变的部位编码
无论良性和非肿瘤的恶变都要到肿瘤表恶性栏中去查找。
    例如:子宫纤维肌瘤恶变    C55  M8890/3
 
7、病理诊断是混合性恶性肿瘤时的编码方法
诊断术语中具有两个定性形容词的肿瘤
即一个形态学诊断包含着两个具有不同编码的定性形容词。若无一个能同时说明两个性质的编码,则采用较大的编码,因为其更具特异性。
    例如:
          移行性细胞表皮样癌     M8120/3
          移行细胞癌NOS            M8120/3
          表皮样癌NOS                M8070/3
 
8、母细胞瘤 
母细胞瘤的形态学查找有一定的规律性。例如:视网膜母细胞瘤,查找时的主导词是“成视网膜细胞瘤”;星形母细胞瘤,主导词是“成星形细胞瘤”;但肺母细胞瘤,主导词是“肺母细胞瘤”。
 
9、井号(#)与菱形号(◇) 
井号(#)
只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有井号(#)时,如果肿瘤是鳞状细胞癌或上皮细胞癌,就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤是乳头状瘤,则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。例如:面部鳞状细胞癌的部位编码要查:
肿瘤
- 皮肤
- - 面 C44.3 (按原发性肿瘤编码)
         不能查:肿瘤
- 面NEC# C76.3
 
菱形号(◇)
只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有菱型号时,任何类型的癌或腺癌(或者说,肿瘤形态学的编码不在M918–M934之间,也不是M8812/3)都被认为是从另外一部位转移而来,要编码于C79.5。例如:胫骨腺癌,由于腺癌形态学的编码是M8140/3,因此不是原发于骨的肿瘤,部位编码只能编到骨的继发性肿瘤C79.5
 
10、囊肿
一般来说,囊肿是一种瘤样病变,不是肿瘤,分类时归入特定的解剖部位。但这一概念不是绝对的,具有肿瘤性质的囊肿按肿瘤分类。如:某些部位的皮样囊肿 M9080/0。这一概念也不适用于某种结构的囊肿,如:鳃裂囊肿Q18.0,它不归类到身体系统中,而是分类到先天性疾病中。第三卷索引中,囊肿主导词下所列的部位是有限的,如果在“囊肿”下不能找到部位,可以“病”做主导词。
 
11、息肉
息肉一般不是肿瘤,属瘤样病变。在ICD中将发生于膀胱、胃、结肠部位的息肉归类于肿瘤,但澳大利亚提出结肠息肉与胃息肉不是肿瘤,应归于消化系统疾病,分别编码为K63.5,K31.7,已得到世界卫生组织的同意。如果在“息肉”主导词下找不到部位,可以“病”做主导词。
 
12、白血病的分类 
根据1976年法-美-英(FAB)三国协作组将急性白血病(简称:AL)分为急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴细胞性白血病ANLL)两大类。这一分类方法已为世界各国及我国血液学家所采用。
(1)急性白血病
    ALL按原淋巴细胞的大小及形态分为L1(第一型), L2(第二型)和L3(第三型)。
    ANLL分为7个亚型(见书P253)
 
(2)慢性白血病(见书P253)
(3)特殊类型白血病
包括慢性粒细胞白血病急变期、低增生性白血病、淋巴肉瘤或组织细胞肉瘤白血病(即非何杰金淋巴瘤白血病期)、浆细胞白血病、毛细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病、组织碱粒细胞白血病和不能分型的急性白血病等。
 
13、异位组织恶性肿瘤的编码规则
异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位,如:异位胰腺恶性肿瘤 C25.9。
 

14、肿瘤的分期
   肿瘤分期类型:TNM、Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
   各组成部分的含义
   T:原发恶性肿瘤(肿瘤的大小及浸润程度)
   N:区域淋巴结(有无淋巴结转移)
   M:远处转移 (有无远处转移)
   TisN0M0 :原位癌
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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