OMAHA开放医疗与健康联盟,欢迎您!
讨论

病案首页的主要诊断该如何选择?

已邀请:

Zoe - Clinical Researcher, MPH

赞同来自: yumihuhud omaha吴垚 朱烨琳

浙江大学医学院附属邵逸夫医院的程丽君老师在今年浙江病案管理学术年会上关于这个问题做了一些分享,结合了real world experience感觉还是很有帮助的,在此加以引用

主要诊断是经研究确定的导致患者本次住院就医主要(原因)疾病(或健康状况)
主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素

选择要点有:
1.    病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断

2.    以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断
例如:腹腔镜下阑尾切除术-急性化脓性阑尾炎

3.    如果出院时诊断仍然为“可疑”,但检查和、治疗方法都和确定诊断极为相似则选择此高度怀疑的诊断为主要诊断
例如:急性胆囊炎?-按照急性胆囊炎编码(如果已依照急性胆囊炎给予相应的检查和治疗)

4.    因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍然不明确(哪怕有多个可疑的诊断),应以该症状、体征或异常检查结果为主要诊断(有明确诊断时则不能使用第18章的症状编码作为主要诊断)

5.    当住院时为了治疗并发症时,并发症为主要诊断

6.    产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病
临床诊断:宫内孕G1P1手术产LOA(剖宫产);前置胎盘;失血性休克
主要诊断:前置胎盘
其他诊断:宫内孕G1P1手术产LOA(剖宫产);失血性休克

7.    多部位损伤,以最严重损伤的诊断为主要诊断
临床诊断:肝破裂;腓骨骨折
主要诊断:肝破裂
其他诊断:腓骨骨折

8.    多部位灼伤以灼伤成都最严重的部位诊断为主要诊断,同等程度的,以面积最大部位的诊断为主

9.    中毒,以中毒诊断为主要诊断,临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断,应写入其他诊断,并对外因加以描述:加害、自杀等
临床诊断:大麻过量引起的昏迷
主要诊断:大麻中毒(T40.700)
其他诊断:昏迷(R40.200);大麻依赖综合征(F12.200)

10.    恶性肿瘤
    当治疗是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤极为主要诊断。
    对恶性肿瘤进行维持性放疗或化疗时,恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断
     当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),同时做术后放疗或化疗时,以恶性肿瘤为主要诊断
    当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时,即使原发肿瘤依然存在,仍以继发部位的恶性肿瘤主要诊断
    当只是针对恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗是,该并发症即为主要诊断,恶性肿瘤作为其他诊断
    姑息治疗,术后随诊 Z51、Z08
    符合恶性肿瘤如果仅仅治疗一处C97作为附加编码

常见错误举例:
临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性心机梗死
错误主要诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
正确主要诊断:急性心机梗死

临床诊断:原发肝癌;急性肠胃炎
错误主要诊断:原发肝癌
正确主要诊断:急性肠胃炎(本次入院原因)

错误主要诊断:转科后诊断
正确主要诊断:入院科室诊断

错误主要诊断:多脏器功能衰竭(临终状态不能作为主要诊断)

错误主要诊断:将本次住院进行的手术操作(术后状态)作为主要诊断
 
 
 

要回复问题请先登录注册