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讨论

主要疾病诊断的选择(上)

一、主要诊断选择规则
1、世界卫生组织和卫计委规定
世界卫生组织和我国卫生部规定,当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时,需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。通过主要诊断的编码和统计,可以形成医院住院病人的疾病谱,进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。即主要诊断的正确选择,从医院方面来讲,有管理方面的意义;从卫生部来讲,这些数据应有流行病学的意义,为其宏观管理提供基础数据。根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则的建议,各国或多或少地做了修改。我国和发达国家的基本思想一致,选择住院原因作为主要疾病。
2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作的指定
对病例主要诊断的指定,应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内(列为第一条),由于医师直接负责疾病的诊治,所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当,只要有可能应退还负责医师改正;如果不能,编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。
 
住院病人情况很复杂,有因疾病就医,也有因创伤或中毒就医,也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。鉴于临床情况复杂多样,当前医师书写诊断又尚未达到规范化要求,为了便于编码统计人员选准主要诊断,根据ICD-10主要诊断选择原则,结合我国医院住院病人疾病分类统计报表,制定了下列主要诊断选择方法。具体应用时,各条目按普遍与特殊相结合的原则,后条受前面相关条目的制约。
 
3、总则:在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断
 
二、复杂诊断的主要诊断选择
1、病因诊断包括一般的临床表现则选择病因诊断
对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。

 
例1:高血压动脉硬化性心脏病
            心律不齐
选择:高血压动脉硬化性心脏病

例2:冠状动脉粥样硬化性心脏病
            急性膈面正后壁心肌梗死
选择:急性膈面正后壁心肌梗死
 
2、症状不是病因常规表现,而是某种严重的后果,可选择这个重要的临床表现为主要诊断
 
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
   支气管哮喘
   肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分类 于J44.0 慢性阻塞性肺病,伴有急性下呼吸道感染。    
例4:老年性慢性支气管炎
    支气管哮喘
    肺心病
    选择:肺心病 
3、疾病终末情况不能作为主要诊断
   如:呼吸循环衰竭
 
三、已治和未治疗疾病的主要诊断选择
  对已治和未治疗的疾病,选择已治的疾病为主要诊断。
  例1:急性胃肠炎(已治)   
   高血压性心脏病(未治)
  选择:急性胃肠炎

   例2:重症肌无力(未治)
   流行性感冒 (已治)
   选择:流行性感冒
 
四、症状、体征或异常发现作为主要诊断选择规则
   病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
   例1: 发热
   选择:发热
   例2:血红蛋白尿
   选择:血红蛋白尿
 
五、怀疑诊断为主要诊断的选择规则
   1、出院仍没有确诊,怀疑诊断可为主要诊断编码
   2、经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-
       例1:急性胆囊炎待除外
   选择:急性胆囊炎 
       例2:可疑肺癌 – 已排除
    选择:可疑恶性肿瘤的观察
    对于例1,急性胆囊炎待除外的诊断,虽然在编码时按肯定情况分类,但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断,这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。
 
 
六、多个诊断选择多发类目编码为主要编码规则
   当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到一个被称为“多发┄┄”的类目时,选择“多发┄┄”类目的编码为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV 病有关的情况以及损伤和后遗症。
   1、HIV 病有关的情况的编码
   例1:HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤
   选择:HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码,对HIV病毒引起的分枝杆菌感染,HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码,但作为附加编码
   2、损伤情况的编码
   例2:头、颈部擦伤
   选择:选择头、颈部擦伤为主要编码,分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码,作为附加编码。
 
七、选择合并诊断编码作为主要诊断编码规则
   1、伴有相关并发症的合并编码
   当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时,就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码。
   例1:肾衰竭
   高血压性肾病
   选择:高血压肾病伴有肾衰竭
   例2:慢性胆囊炎
   胆总管结石
   选择:慢性胆囊炎伴有胆总管结石
 
八、后遗症疾病的主要诊断选择及编码规则
   后遗症的类目(B90-B94,E64.-,E68,G09,I69.-,O97,T90-T98,Y85-Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病,后遗症编码可作为附加编码。
    例1:陈旧性脑梗塞所致的言语困难
    选择:言语困难
    例2:脑血管病后偏瘫(陈旧性)
    选择:偏瘫
 
                                          来源:中国医院协会病案管理专业委员会
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